Le dossier médical

Quels sont vos droits ?

La récente loi sur le droit des patients vous accorde le droit d’accéder directement à votre dossier médical.

Conseils pour l’obtention du dossier

Contenu du dossier

Que faire en cas de difficulté d’obtention d’un dossier médical ?

Que faire de ce nouveau droit ?

  
Si ce dossier vous concerne PERSONNELLEMENT (Art. L. 1111-7 et Art. L. 1112-1) : 

• Vous devez en faire la demande vous-même (ou passer par votre médecin habituel),
• Préférez une lettre recommandée avec accusé de réception,
• Pensez à joindre un justificatif d’identité (photocopie de votre carte d’identité, passeport, fiche d’état civil), cela réduira les suspicions et pourra accélérer la procédure,
• Précisez comment vous voulez accéder à votre dossier : soit consultation sur place, soit envoi du dossier à votre adresse ou au médecin qui vous représente si vous optez pour cette solution,
• Si votre demande s’adresse à une clinique privée, écrivez au médecin qui vous a pris en charge,
• Si c’est à un hôpital public ou assimilé, adressez-vous au Directeur de l’établissement,
• Le délai d’obtention du dossier ne peut excéder 8 jours (contre 2 mois pour les affaires remontant à plus de 5 ans),
• La consultation sur place est gratuite, et fait l’objet d’un rendez-vous.
• La copie des pièces doit vous être facturée au prix coûtant (bon marché s’il s’agit de simples photocopies, plus coûteux si vous demandez la reproduction de planches radiologiques, échographiques).

Si ce dossier concerne UN DE VOS ENFANTS MINEURS (Art. L. 1111-7) :

• seul le fait d’être titulaire de l’autorité parentale peut vous permettre l’accès à son dossier,
• et, à condition d’avoir l’accord de l’enfant (sous forme d’écrit),
• sinon, même procédure que précédemment.

Si vous êtes un AYANT DROIT (HERITIER) d’une personne décédée (Art. L. 1110-4 et L. 1111-7) :

• Même procédure que précédemment ;
• De plus, il faut justifier votre demande : trois raisons légales permettent aux ayants-droit d’une personne défunte de demander l’accès à son dossier :
  • connaître les causes de la mort (c’est à dire pouvoir les faire évaluer),
  • défendre la mémoire du défunt,
  • faire valoir vos droits (auprès d’une assurance par exemple).

• Le défunt peut s’être opposé de son vivant à la communication d’informations : votre demande sera rejetée,
• Un certificat médical sans information couverte par le secret médical peut néanmoins vous être délivré (pour les assurances par exemple),
• En cas d’hospitalisation psychiatrique : la demande doit passer par une commission spécialisée avant d’être validée,
• Dans tous les cas, un refus doit être motivé.

 
Le Code de Santé Publique, modifié par la Loi du 04 mars 02 et le décret 2002-637 du 29/04/02, dit :

Art. R. 710-2-1. – Le directeur de l’établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication des informations définies à l’article L. 1111-7. »
Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d’une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l’établissement désigné par lui à cet effet.
Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l’exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l’absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.

Art. R. 710-2-2. – Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1/- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
b) Les motifs d’hospitalisation ;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4
i) Le dossier d’anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. »

2/- Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.
Auquel il faut rajouter le compte rendu d’autopsie en cas de demande d’un ayant-droit d’une personne décédée.

L’article suivant précise (Art. R. 710-2-3.) :
Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

 
Si vous faites face à des difficultés, à la mauvaise volonté, sachez qu’il n’a pas été prévu de sanctions en cas de non-respect au droit d’accès au dossier médical. La jurisprudence viendra compléter cette lacune dans les années à venir. Mais en cas de procédure judiciaire, les tribunaux risquent d’avoir un jugement sévère à l’encontre d’un médecin ou d’un hôpital qui n’aurait pas rempli ses obligations.

En cas de refus ou de non-réponse, vous pouvez dans un premier temps :

• intervenir auprès d’un organisme chargé de faciliter les relations avec l’administration : la Commission d’Accès aux Documents Administratifs ( C.A.D.A. rue de Bellechasse 75007 Paris – tél : 01 42 75 79 99 – site internet : www.cada.fr)
• par écrit, indiquer vos démarches infructueuses et joindre copie de vos courriers.

En cas d’insuccès, passé un délai de 2 mois, vous pouvez introduire une action en justice avec l’aide d’un avocat.
Vous pouvez également vous faire aider par une association, comme l’AVIAM, ou toutes autres associations actives dans ce domaine.